Near Miss - Små signaler som kan förhindra stora olyckor
Inom säkerhetsarbete finns ett begrepp som kallas "Near Miss" – en händelse där något var på väg att gå riktigt fel men avvärjdes i sista stund, ofta tack vare en skyddsmekanism, en barriär, eller ibland ren och skär tur. Även om dessa incidenter inte leder till några skador eller materiella förluster, bär de på ovärderlig information. De är små, blinkande varningsljus i säkerhetsarbetets komplexa landskap.
Varför är Near Miss så viktigt att förstå och dokumentera?
Svaret finns i Säkerhetspyramiden (även känd som Heinrichs Triangel). Redan 1931 visade Herbert William Heinrich att för varje större olycka som inträffar har det föregåtts av cirka 29 mindre incidenter och hela 300 Near Misses.
1966 utvecklade Frank E. Bird modellen efter att ha analyserat 1,7 miljoner olycksrapporter från nästan 300 företag. Hans uppdaterade ratio visade att för varje allvarlig olycka finns:
10 mindre skador på personer
30 incidenter med materiella skador
600 Near Misses
Detta innebär att för varje allvarlig olycka som faktiskt sker, har vi haft 600 varningssignaler – 600 möjligheter att agera och förhindra det som kunde ha gått riktigt illa.
Händelsekedjan är densamma
En av de viktigaste insikterna kring Near Misses är att händelsekedjan som leder fram till en Near Miss ofta är identisk med den som leder fram till en allvarlig olycka. Skillnaden? I en Near Miss bröts kedjan precis innan konsekvenserna blev allvarliga – kanske av en skyddsmekanism, en snabb reaktion från en individ eller bara ren tur.
Men själva orsakerna, bristerna i systemet och de bakomliggande faktorerna finns fortfarande där, redo att utlösa nästa olycka om de inte hanteras. Att ignorera en Near Miss är alltså att ignorera en spegelbild av en potentiell katastrof.
En gyllene möjlighet att förhindra framtida olyckor
Om en organisation aktivt dokumenterar, analyserar och agerar på Near Misses skapas en unik möjlighet att förhindra allvarliga olyckor i framtiden. Varje Near Miss som registreras är en chans att förbättra säkerhetskulturen, stärka barriärerna och minska sannolikheten för olyckor med tragiska konsekvenser.
Att inte uppmärksamma eller dokumentera en Near Miss innebär att missa mer än bara den specifika händelsen – det innebär att missa insikter, lärdomar och möjligheter att skydda människor och verksamhet.
Sammanfattningsvis:
En Near Miss är inte en icke-händelse – det är en nästan-händelse med stor betydelse.
Händelsekedjan i en Near Miss är densamma som i en faktisk olycka – skillnaden är bara utfallet.
Varje Near Miss som hanteras är ett steg mot en tryggare arbetsplats.
Att skapa en kultur där dessa händelser rapporteras utan rädsla för repressalier är avgörande för att dra nytta av deras lärdomar.
Så låt oss bli bättre på att se, rapportera och lära av dessa små men kraftfulla signaler. För ibland är det just i det som nästan hände som de viktigaste svaren finns.
Så se till att inte missa era “near-misses”!
